Plano de saúde deve pagar cirurgia de redução de estômago

(21.10.09)  

O STJ determinou que um plano de saúde arque com as despesas de uma cirurgia de redução de estômago em uma paciente que mantinha contrato de seguro anterior ao surgimento dessa técnica de tratamento. A decisão reformou o entendimento da Justiça do Rio de Janeiro, que havia desobrigado a Unimed da cobertura do ato cirúrgico, reconhecido formalmente no país após a contratação do seguro-saúde. O julgamento se deu na 3ª  Turma do STJ. A relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, destacou que deve ser proporcionado ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato. Ela observou que havia uma cláusula contratual genérica que previa a cobertura de cirurgias gastroenterológicas. De acordo com a ministra, se o contrato previa a cobertura para a doença, qualquer constatação de desequilíbrio financeiro a partir da alteração do tratamento dependeria de uma comparação entre os custos dos dois procedimentos - aquele previsto na contratação do plano e o desenvolvido mais tarde. Para a relatora, sem essa comparação, é apenas hipotética a afirmação de que a nova técnica seria mais onerosa. A decisão da 3ª Turma foi por maioria. A paciente sofre de obesidade mórbida. Aderiu ao plano em 1992 e, em 2005, recebeu a determinação médica para gastroplastia redutora. A empresa recusou a cobertura e a paciente procurou a Justiça. Em primeira instância, foi dada razão à paciente, sendo a empresa condenada ao pagamento de todas as despesas cirúrgicas e tratamento posterior, bem como a compensação por danos morais fixados em R$ 10 mil. A Unimed recorreu ao TJ carioca , alegando que era lícita a exclusão da cobertura de determinados tratamentos, devendo ser mantida a paridade econômica das prestações na forma como contratado. Disse que, à época da contratação, a cirurgia de redução de estômago sequer existia. Afirmou que teria oportunizado à paciente a adequação do seu contrato, para que passasse a prever o procedimento, mas ela não o fez. O recurso foi atendido pelo Tribunal de Justiça fluminense, o que motivou a subida da questão ao STJ. Com o provimento do recurso, a Unimed deverá custear a cirurgia. Se esta já tiver sido realizada, a Unimed deverá reembolsar o valor eventualmente já gasto pela paciente. (REsp nº 1106789 - com informações do STJ e da redação do Espaço Vital ). PESQUISA: BRENO GREEN KOFF FONTE: espacovital.com.br